Marijn Mulder en Rob Warnaar zijn docent-onderzoeker bij de Cardiovascular and Respiratory Physiology (CRPH) groep van het TechMed Centre aan University of Twente (UT) te Enschede. Ze geven onderwijs aan bachelor- en masterstudenten Technische Geneeskunde en hebben daarnaast hun eigen promotieonderzoek op het gebied van hemodynamiek en longfysiologie. (Oud) studenten van de UT zouden hen kunnen zien als de “nieuwe Lex en Eline”.
Marijn focust zich op de hemodynamiek en arteriële bloeddruk bij patiënten die zogenaamde hemodynamische instabiliteit en shock vertonen op de spoedeisende hulp, de operatiekamer of de Intensive Care (IC). Ze onderzoekt onder andere arteriële bloeddruk waveforms in deze hemodynamisch instabiele patiënten om te helpen bij klinische besluitvorming.
Rob onderzoekt de respiratoire fysiologie van ernstig zieke patiënten op de IC. Zijn expertise ligt onder andere in het respiratoire systeem, mechanische beademing en longcompliantie.
Hoe zijn jullie terecht gekomen op jullie functie?
Rob: “Ik had altijd al interesse in longfysiologie en had in het AMC een stage gedaan waarbij we diafragma elektromyogram (EMG) metingen op de IC uitvoerden. Vanuit deze interesse ben ik hier terechtgekomen.”
Marijn: “Ik was nog aan het afstuderen toen de vacature online kwam. Lex van Loon was mijn voorganger en destijds ook mijn afstudeerbegeleider, hij moedigde me aan om te solliciteren.
Wat houdt jullie functie docent-onderzoeker precies in?
Rob: “Bij onze functie gaat het anders dan bij andere promotieonderzoeken. Wij zijn aangenomen als zowel docent als onderzoeker. Het onderzoek was bij de start nog niet gedefinieerd, het was alleen helder dat het bij Marijn over hemodynamiek en bij mij over longfysiologie moest gaan. Voor mijn onderzoek zijn we met het Medisch Spectrum Twente (MST) een samenwerking gestart. Zij zijn ook betrokken bij het onderwijs, wat een fijne wisselwerking is.”
Wat zijn jullie onderwijstaken?
Marijn: “Ik ben betrokken bij het onderwijs over cardiovasculaire fysiologie. Dit begint al in het eerste jaar van de bacheloropleiding met het vak pathofysiologie. Verder gaan in het tweede jaar de studenten aan de slag met een MATLAB model van het hart- en vaatsysteem. En in de master zijn we onder andere betrokken bij het vak Circulation & Ventilation en vaardigheidsonderwijs. Nu mijn eigen onderzoek steeds meer vorm krijgt, begeleid ik ook masterstudenten bij hun stages.”
Rob: “Naast het onderwijs met betrekking tot longfysiologie, begeleid ik groepen die bezig zijn met de bacheloreindopdracht, masterstudenten die stage lopen en daarnaast zit ik in de Bachelor Examencommissie (BEX).
Het afgelopen jaar hebben de skillsvakken meer uren gekregen. Wij mochten toen nadenken over de inhoud van deze vakken, de organisatie en wat voor activiteiten erbij passen zodat de leerdoelen gehaald worden. Als docent moeten we ook een basiskwalificatie onderwijs geven halen, waar we ons ontwikkelen in onderwijs ontwerpen, onderwijs uitvoeren, nakijken en evalueren.”
Hoe bevalt het om onderwijs te geven?
Marijn: “In het begin was het nog wel raar om onderwijs te geven, omdat het soms toch leeftijdsgenoten zijn. Aan de andere kant kun je je wel goed verplaatsen in de studenten doordat je zelf nog niet heel lang geleden aan hun kant zat.”
Rob: “Het kleine beetje ervaring dat je hebt, kun je al wel meenemen in het beter vormgeven van het onderwijs. Je hebt toch al een stuk meer ervaring dan de eerste- en tweedejaars.”
Marijn: “Ik vind het erg leuk om over de vakinhoud na te denken. Het is een mooie uitdaging en we krijgen er veel vrijheid in! Toen we net waren begonnen, hebben we gekeken wat er al qua onderwijs was en wat anders kon. Je wil graag je eigen draai aan het onderwijs geven, omdat het anders lastig is om het onderwijs goed te geven. Er zit veel tijd in de organisatie van het onderwijs en eigenlijk is het ontwerpen van het onderwijs een continue proces, voor je het weet ben je alweer bezig met de voorbereidingen voor het volgende collegejaar.”
Hoe is het om op een universiteit te werken in plaats van in het ziekenhuis of bij een bedrijf?
Rob: “Ik vind het een leuke afwisseling. Enerzijds doe ik onderzoek en anderzijds ben ik bezig met onderwijs geven. Doordat ik ook in het ziekenhuis ben en zie wat in het ziekenhuis speelt, kan ik dit ook overbrengen op de studenten. Zo gaat het veel meer leven bij de studenten. Dit vind ik heel leuk.
Bovendien is onze vakgroep nog jong, de vormgeving is nog steeds gaande en hier zijn we actief bij betrokken. Het is erg leuk om hier als “junior” onderdeel van te mogen zijn.”
Marijn: “Ik ben momenteel bezig met simulatie studies en zit dus nog voornamelijk op de UT. Ik vind het een prettige werkgever: er is veel autonomie en ruimte op de UT. Ik ben al wel een tijdje uit de kliniek, dus ik kijk er naar uit om weer meer klinische ervaring op te gaan doen. Omdat we veel onderwijs geven, hebben we in totaal 6 jaar voor ons onderzoek. Dat is wel heel prettig, aangezien een METC aanvraag bijvoorbeeld al lang kan duren.”
En, wat houdt jullie onderzoek eigenlijk in?
Rob: “We willen weten hoe je de beademing het beste kunt instellen bij patiënten die ontwennen van de beademing. Bij deze patiënten wordt bijvoorbeeld Positive End Expiratory Pressure (PEEP) gegeven om de longen open te houden en de compliantie te optimaliseren, echter kan de diafragmafunctie ook veranderen bij meer PEEP. Wij volgen de patiënten voor langere tijd en meten het oppervlakte elektromyogram (EMG) en beademingscurves om longfysiologische parameters en informatie over de ademhalingsspieren te krijgen en de optimale beademingsinstellingen te vinden. Wij denken dat de optima bij patiënten die lastig ontwennen van de beademing verschillen met patiënten die makkelijker ontwennen.”
Marijn: “Met mijn onderzoek willen we er achter komen wat de onderliggende oorzaak is van hemodynamische instabiliteit van patiënten op de IC. We maken een wiskundig model die we toepassen op de patiënt om te onderzoeken wat er fysiologisch aan de hand is. Het is geavanceerde data-analyse en een model based aanpak dat moet gaan ondersteunen in de klinische besluitvorming. We noemen dit “Physiological Model Based Individualised Medicine”.
Hoe zetten jullie je TG kwaliteiten in?
Rob: “Binnen mijn onderzoek op de IC is veel “Fingerspitzengefühl” aanwezig, maar ontbreekt nog wetenschappelijk bewijs voor wat het beste is voor de individuele patiënt. Als TG onderzoeken wij alle technische mogelijkheden en hun toepassingen en proberen uitkomsten te vertalen naar de individuele patiënt, dat maakt ons echt uniek. Qua mogelijkheden in de beademing heb ik niet zoveel ervaring, maar ik ben wel echt expert qua techniek. Op die manier staan wij tussen de innovatieve technologie en de zorg in.”
Marijn: “Mijn promotors zijn een biomedisch technoloog en een arts en ik merk dat ik er echt tussenin zit. Ik begrijp beide en moet de overlap vinden, dit is letterlijk hoe je als TG kunt fungeren. Collega’s uit het buitenland, waar de studie Technische Geneeskunde niet bestaat, zijn wel eens verbaasd over hoe technisch we zijn, dat is leuk om te merken. Technologie en innovatie heeft de toekomst. Ik zie bijvoorbeeld op congressen dat artsen technologie heel interessant vinden, maar als TG heb je daar wel echt een voorsprong in. Nieuwe technieken maken we snel eigen.”
Waar zien jullie jezelf over 5 jaar?
Marijn: “Gepromoveerd!”
Rob: “We worden goed in van alles. We kunnen onderwijs geven, we zijn een soort superspecialist op ons onderzoek en de daarbij gebruikte technieken en ook klinisch ben je dan interessant. Ik zie mijzelf in een functie met een combinatie van deze kwaliteiten, maar in welke balans weet ik nog niet.”
Marijn: “Ik vind het onderwijs heel leuk, dus carrière maken in het onderwijs is heel goed mogelijk, maar als ik eerlijk ben staat alles nog open: klinisch, onderzoek, onderwijs. Misschien wel een keer naar het buitenland. Het lijkt me leuk om een andere plek te zien, andere universiteiten en ziekenhuizen. In het buitenland ben je echt uniek omdat TG een Nederlandse studie is.”
Hoe zien jullie de toekomst van de TG?
Rob: “Ik verwacht dat het meer naar verschillende gespecialiseerde groepen gaat. Er is nu nog een soort noodzaak om eerst te promoveren voor je kunt specialiseren. Wellicht dat deze groepen de toekomst van TG kunnen vormen door zelfvoorzienend en continu samen verder te specialiseren en te ontwikkelen.”
Marijn: “Ja, bijvoorbeeld vanuit verschillende universiteiten meerdere TG die bijvoorbeeld met hemodynamiek bezig zijn.”
Prof. Dr. D.W. Donker
Intensivist-cardioloog, UMCU
Dirk Donker is Intensivist-cardioloog op de Intensive Care in het UMC Utrecht, hoogleraar en leerstoelhouder van de Cardiovascular and Respiratory Physiology (CRPH) groep bij de University of Twente.
Wat is de toegevoegde waarde van de TG (in de kliniek / in het onderzoek)?
“Op de Intensive Care (IC) zijn veel technologische ontwikkelingen gaande. Beademingsmachines zijn erg ingewikkeld en hebben veel functies. Ik vergelijk het met een nieuwe laptop die we gebruiken als typemachine, maar waarvan we niet optimaal gebruik maken van de mogelijkheden die er in zitten. Dat doen intensivisten met beademingsmachines. We schaffen een “chiquere typemachine” aan die ons beter helpt bij geautomatiseerd ontwennen van de beademing, maar we zijn niet goed opgeleid om de functionaliteit echt helemaal op waarde te schatten. Er is nu nog een groot gat tussen de mogelijkheden van innovatieve medische technologie en de dagelijkse klinische praktijk, dat moet echt anders, de TG’er kan hierbij de belangrijke brugfunctie vervullen die echt het verschil maakt.
Binnen de CRPH groep werken we aan de ontwikkeling van ’digital twins’ die onderdeel kunnen worden van de monitoring en therapeutische strategieën op de IC. Nu is het zo dat als een patiënt hemodynamisch instabiel is, er aan de infuusknoppen wordt gedraaid door de verpleegkundige. Een ‘digital twin’ kan mogelijk de respiratoire en hemodynamische instabiliteit vroegtijdig herkennen en veel taken van de IC verpleegkundigen ondersteunen en deels wellicht ook overnemen. Rob en Marijn werken aan perfecte onderwerpen die aansluiten op dit doel. Wel zijn TG’ers soms nog niet voldoende voorbereid op de dagelijkse klinische praktijk. Ze zijn voor een deel nog meer technoloog dan dokter. Door bijvoorbeeld naar IC cursussen te gaan en in de praktijk te werken, leren ze aan te haken op een niveau om uiteindelijk het verschil te maken en hun brugfunctie optimaal te vervullen.
Ik probeer Rob, Marijn en studenten TG de spirit mee te geven dat ze ongelofelijk waardevol zijn. Ze moeten in hun jonge carrière ook zelfvertrouwen kweken om klinisch perfect te integreren. Dit draagt bij aan de TG gereedschapskist en ze ontdekken dan in een specifiek klinisch werkveld hoe ze zich kunnen onderscheiden en waar hun grenzen, maar vooral hun toegevoegde waarde en uitdagingen liggen. Met deze generieke gereedschapskist zijn TG’ers multi-inzetbaar voor het vinden van een technische oplossing voor een belangrijk klinisch probleem.”
In hoeverre kunt u inschatten of er met de TG een kosteneffectiviteitsslag kan worden gemaakt?
“Ik zie dagelijks dat ik ongelofelijk veel dingen moet doen die inefficiënt en duur zijn. Die kunnen door een technologische oplossing veel makkelijker, sneller, beter en dus ook goedkoper: geautomatiseerd en duurzaam, kort samengevat. Hiervoor is nodig dat we technologie goed valideren en toetsen op bruikbaarheid. Rob en Marijn leggen in een systematische review kwaliteitscriteria van wiskundige modellen langs de lat van de NASA: wat hebben we beschikbaar en wat is al bruikbaar?
Door verpleegkundigen vrij te spelen voor andere dingen, bespaar je kosten en verhoog je het werkplezier. Er zijn talloze voorbeelden uit de kliniek die goedkoper kunnen met technologie en die kunnen alleen goed landen in de praktijk met iemand die daar verstand van heeft en de brug kan slaan.”
Hoe ziet u de positie van een TG tegenover de arts? Zal deze positie veranderen de komende jaren?
“Het is heel belangrijk om TG vertrouwd te maken met de klinische omgeving. Zo kan een arts en een TG complementerend zijn aan elkaar. De arts meenemen in wat een goede meting is en wat niet, waar je op moet letten en wat valkuilen zijn van een specifieke techniek. Een TG’er heeft de basis om een geavanceerde technische applicatie in te zetten en kan adequaat inspelen op mogelijkheden, maar ook valkuilen en beperkingen én deze weer als aanleiding nemen voor verdere ontwikkelingen. Over een aantal jaren zullen we vanzelfsprekend zeggen: ‘een IC afdeling kan absoluut niet goed functioneren op een hoogstaand medisch-technologisch niveau zonder TG’.“
In april 2021 publiceerde de University of Twente het artikel ‘De kennis en kunde van technisch geneeskundigen is heel hard nodig om de Intensive Care nu en in de toekomst nog veel beter te maken’ (utwente.nl). Hier vertelt Dirk Donker meer over zijn loopbaan en over de rol van de Technische Geneeskunde op de Intensive Care.
