Inschrijfformulier NVvTG

Gegevens

Voorletters

Roepnaam

Achternaam

Titel(s)

Geboortedatumdd/mm/yyyy

Adres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

E-mailPrivé

Type lidmaatschap

StandaardStudentGeassocieerd

Studiefase

M2M3

Studiegegevens

Afstudeerjaar

Student e-mailUniversiteit

Aanvangsdatum afstudeerstagedd/mm/yyyy

Diploma

Ja, ik stuur per post een gewaarmerkte kopie van mijn diploma Technical MedicineJa, ik upload een uittreksel uit het diplomaregister via onderstaande knop

Diploma

Ja, ik stuur direct na mijn afstuderen een gewaarmerkte kopie van mijn diploma Technical Medicine per post of een digitaal uittreksel uit het diplomaregister per e-mail (secretaris@nvvtg.nl) op naar de NVvTG om mijn studentlidmaatschap om te zetten in een gewoon lidmaatschap. Na omzetten van het lidmaatschap zal ook de contributie worden gewijzigd. Dit gebeurt automatisch na het afstuderen.

Kopie diplomaupload

Upload

Functiegegevens

Werkzaam

binnen het ziekenhuisbuiten het ziekenhuisniet werkzaam

Werkgever

Functie

WerksituatieMeerdere opties mogelijk

PromotieTG fellowshipTG/zorgfunctie (na promotie/fellowship)TG/zorgfunctie (zonder promotie/fellowshipniet medische functie

Toelichting

Lidmaatschap LAD

Wil je lid worden bij de LADLees meer op: https://www.lad.nl/

JaNee

Machtiging doorlopende Euro-incasso

Naam Incassant: Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde
Incassant ID: NL91ZZZ082002420000
IBAN: NL85RABO0153148721

BIC: RABONL2U
KvK nummer: 08200242
Kenmerk machtiging: Lidmaatschapsnummer NVvTG

Door het ondertekenen van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Vereniging voor Technische Geneeskunde (NVvTG) om doorlopend incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens contributie en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Automatische Incasso NVvTG. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De eerste afschrijving vindt plaats binnen drie maanden na goedkeuring van uw lidmaatschap en daarna jaarlijks.

Rekeningnummer

Datum van ondertekenendd/mm/yyyy

Plaats

HandtekeningJa, Ik ga akkoord met de voorwaarden (statuten) van de NVvTG en de incassomachtiging

(Sign Here)

Clear Signature

Bij het versturen van dit formulier ga ik akkoord met het privacybeleid van NVvTG.nl en geef toestemming voor het verzamelen en verwerken van mijn persoonlijke informatie zoals beschreven in het privacybeleid.

Na versturen ontvangt u een bevestiging van het ingevulde formulier op het opgegeven (privé) e-mailadres.